(Article partenaire) L’assurance santé américaine a des allures de labyrinthe. Pour vous aider à avoir les idées claires, Eric Thoby, président et fondateur d‘Agora Expat, courtier d’assurance santé pour expatriés, répond à cinq questions simples sur ce sujet complexe.
1. Quelles sont les différences entre le système d’assurance santé aux Etats-Unis et en France?

L’assurance santé aux USA relève essentiellement du système privé, sauf dans le cas des systèmes MEDICAID (système de santé sponsorisé ou d’assistante médicale à destination des personnes ayant de faibles revenus et dépend de chaque Etat) et MEDICARE (programme fédéral accessible aux personnes retraitées de 65 ans et plus).

Jusqu’à la mise en place de l’Affordable Care Act ou « Obamacare » qui oblige, depuis 2014 tout résident fiscal aux USA de disposer d’une assurance santé, l’assurance santé n’était pas obligatoire.

Les principales différences entre un système de santé français généreux tant en termes de garanties que de coûts, et le système de santé aux USA? Le coût de la santé aux USA est sept à dix fois plus élevé qu’en France.

Les systèmes de couvertures médicales proposées en France permettent dans la majorité des cas de disposer d’une couverture à 100 % avec un ticket modérateur (ou “co-insurance” si on se réfère aux termes américains) très peu élevé.

Aux USA, dans le cadre des contrats d’assurance santé qui sont proposés, il faut généralement porter votre attention sur quatre éléments importants :

• Le niveau du déductible (ou franchise)

C’est généralement le montant qui devra être pris en charge par vos soins avant même que l’assurance ne commence à vous rembourser;

• Les co-payments

Ce sont également des franchises qui s’appliquent davantage pour les visites médicales, les frais de certains laboratoires ou examens médicaux et prescriptions médicales;

• Le co-insurance, ou “cost sharing” correspond au niveau de remboursement de l’assurance

Il existe cinq grandes catégories de plans : catastrophic coverage plans qui souvent ne couvrent que les évènements médicaux imprévus tels que hospitalisation, les plans Bronze, Silver, Gold et Platinum.

Pour un “Bronze plan”, le niveau de co-insurance (ou cost sharing) est de 40 %, il est respectivement de 30, 20 et 10 % pour les plans SILVER, GOLD et PLATINUM

• Le “Maximum Out Of Pocket” (il s’agit du montant maximum qui peut vous incomber par an)

Il correspond au total des dépenses médicales que vous avez pu payer (somme des déductibles, co-insurance, co-payments…)

Au-delà de ce montant, l’assurance réglera vos dépenses à 100 %.

Attention, selon le type de niveau d’assurance, vous pouvez avoir des “maximum out of pocket” par an pouvant aller jusqu’à $6,850/an pour un individuel et $13,700/an pour une famille.

2. Quel budget dois-je prévoir?

Aux USA, selon l’étude publiée par Kayser Foundation en 2015, le coût moyen d’une assurance santé pour une famille de 4 personnes est de $ 17,545 /an avec un déductible moyen de l’ordre $ 5,000. Ce coût était en 2015 en moyenne de $ 6,521/an pour un célibataire. La prime moyenne d’assurance santé a augmenté de 61 % depuis 2005 et 27 % depuis 2010.

Selon l’état ou vous résidez les coûts peuvent varier, mais il faut donc compter en moyenne aux alentours de $ 500 par mois pour un célibataire et environ $ 1,500/mois pour une famille.

Bien entendu, certaines assurances peuvent se révéler moins chères si l’on place le curseur des déductibles, maximum out of pocket, co-insurance…au maximum.

Mais attention, en cas d’hospitalisation la note finale peut s’avérer élevée car le déductible et le co-insurance vont d’abord s’appliquer avant même que votre assurance prenne le relais. Exemple : Pour une hospitalisation de $ 10,000 si votre déductible est de $ 5,000/an et votre co-insurance de 40 %, vous ne serez remboursés que de $ 3,000.

3. Mon employeur est-il obligé de me fournir l’assurance santé?

Dans le cadre du PPACA (Obamacare) il faut distinguer 2 aspects, celui concernant le « individual mandate » qui concerne chaque individu, et le « corporate mandate » qui concerne l’entreprise.

Si ces deux pans de la réforme de santé ont été modifiés à maintes reprises avec des mises en application qui ont pu être différées, le « corporate mandate » est prévu de s’appliquer à compter du 1^er janvier 2017 pour toute entreprise ayant plus de 50 employés. Ce mandat, sauf modifications pouvant encore intervenir d’ici là, obligera l’employeur à fournir l’assurance santé à ses employés.

4. Quelle assurance choisir: locale ou internationale? 

Beaucoup de Français sont attachés au système de couverture « à la française » – pas de déductible, pas de co-insurance et prise en charge à 100 % des frais réels, libre choix du médecin et des hôpitaux, couverture mondiale… Cependant, aucune assurance française ou internationale n’est à ce jour en conformité avec l’Obamacare.

Contrairement à ce qui est souvent dit, ceci ne signifie pas pour autant que vous ne pouvez pas sélectionner ce type d’assurances, mais il s’agit dès lors de prendre sa calculatrice et de faire les calculs qui s’imposent. En effet, si votre plan d’assurance n’est pas “Obamacare compliant” (compatible avec Obamacare), vous vous exposez, au même titre que quelqu’un qui n’aurait pas d’assurance santé, au paiement d’une pénalité.

Celle-ci est fonction de vos revenus et est calculée comme suit :

AGI (Adjusted Gross Income) – seuil de $ 10,150 par personne ($ 20,300 si vous êtes un couple et vous faites votre déclaration fiscale en commun) X 2.5 %.

Exemples :

1 – Vous êtes célibataire et votre AGI est de $ 50,000

Dans ce cas votre pénalité sera de ($ 50,000 – $ 10,150) X 2.5 % = $ 996.25 pour l’année 2016

2 – Vous êtes célibataire et votre AGI est de $ 200,000

Dans ce cas votre pénalité sera de ($200,000 – $ 10,150) X 2.5 % = $ 2,699 qui est le montant maximum de la pénalité en 2016 quels que soient vos revenus

3 – Vous êtes mariés, vous avez 2 enfants et votre AGI est de $ 150,000

Dans ce cas, votre pénalité sera de ($ 150,000 – $ 20,300) X 2.5 % = $ 3,242.50 pour l’année 2016.

Lorsque la pénalité s’applique, celle-ci viendra en déduction de votre crédit d’impôt lorsque vous établirez votre déclaration fiscale. Si vous ne bénéficiez pas de crédit d’impôt, elle sera reportée en année N+ 1, l’IRS ne pouvant prélever directement sur votre compte bancaire le paiement de cette pénalité.

Important: la pénalité ne s’applique pas aux personnes qui résident moins de 330 jours aux USA, ni aux détenteurs d’un visa J, F, M ou Q (si vous êtes dans ce cas, vous avez donc intérêt à regarder du côté des assurances internationales). En revanche, la pénalité s’applique uniquement aux personnes qui sont U.S. citizens, résidents permanents et « resident aliens ». Une personne en visa J par exemple peut bénéficier d’une couverture santé aux USA pour environ $ 60/mois. Plus d’informations ici.

5. Et Obamacare

Beaucoup d’acteurs ont pu vous alerter sur l’importance d’avoir une assurance Obamacare avant une deadline fixée au 31 janvier.

Cette date limite ne concernait que le marché du « market place » ou « exchange » pour lequel il y a effectivement des dates d’entrée. Le “market place” peut être intéressant pour toute personne dont les revenus seraient peu élevés lui permettant ainsi de bénéficier d’aides de l’état où il réside (« subsidies »).

A ce jour, le “market place” est fermé. Seul un évènement particulier permettrait d’y rentrer (naissance, mariage, divorce…).

Cela ne signifie pas pour autant que vous ne pouvez avoir accès à des produits d’assurance “Obamacare compliant”, comme l’offre Wellaway.

Attention également au choix de votre assurance et du réseau de médecins qu’elle vous permet d’utiliser. Certaines assurances disposent d’un réseau restreint ce qui peut vous limiter dans le choix de vos médecins.

Certaines assurances, en particulier les HMO Plans (Health Maintenance Organization) peuvent également vous obliger à consulter dans leur réseau et ne prévoient pas de remboursement ou de prise en charge dès lors que vous consultez en dehors.

Ce même type d’assurances peut également vous obliger à passer par un médecin référent (PCP – Primary Care Physician) avant de pouvoir consulter un spécialiste.

En general, quand vous le pouvez, privilégiez davantage les PPO Plans (Preferred Provider Organization).

Ce sont donc tous ces aspects qu’il faut considérer avant de choisir l’assurance qui vous convient. C’est d’ailleurs à cet effet qu’un courtier d’assurance trouve toute son utilité car il vous aidera à sélectionner l’assurance la mieux adaptée en fonction de votre budget et des garanties pour lesquelles vous souhaitez être couvert.

Contrairement à une idée reçue, il ne vous coûtera pas plus cher de passer par un courtier que de passer directement par la compagnie d’assurance, le courtier étant rémunéré directement par ce dernier et non par le client.

Les conseillers AGORAEXPAT connaissent les interrogations auxquelles vous êtes confrontés. Nous sélectionnons en toute transparence les services et l’assurance maladie les plus adaptés aux spécificités de chacun de nos clients et les accompagnons dans leurs besoins spécifiques grâce à un service sur mesure.

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